Es la forma más frecuente de glaucoma. Su incidencia aumenta con la edad. Provoca lesiones irreversibles en la cabeza del nervio óptico:
- Excavación papilar, cociente entre diámetro de la excavación y diámetro de la papila superiores a 0.3-0.6.
- Rechazo nasal de vasos papilares.
- Hemorragias peripapilares eventuales que traducen microin- fartos papilares.
La afectación del campo visual es muy característica:Inicialmente escotomas paracentrales.
- Posteriormente escalón nasal de Ronne y escotoma arciforme de Bjerrum.
- Posterior reducción concéntrica del campo visual a isla central de visión e islote temporal, que es el último que se pierde
Habitualmente es asintomático, por lo que hay que hacer especial hincapié en las campañas de detección precoz del glaucoma, con la toma de tensión a partir de los 40 años.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo son:
- La PIO elevada (la única potencialmente controlable oftal- mológicamente).
- Edad.
- Antecedentes familiares de glaucoma.
- Miopía elevada (la hipermetropía se asocia más frecuente- mente a glaucoma agudo).
- Diabetes.
- Síndrome de la Apnea Obstructiva del Sueño.
- Enfermedades cardiovasculares.
En la patogenia hay dos teorías. La obstrucción del drenaje a nivel de la malla trabecular produciría una elevación de la PIO y daño de la cabeza del nervio óptico por un mecanismo mecánico y otra teoría sería que la propia PIO elevada dañaría las fibras del nervio óptico, por un mecanismo isquémico, la PIO elevada comprometería la circulación a nivel de la cabeza del nervio óptico superando la presión de perfusión a dicho nivel, teoría que explicaría el glaucoma normotensional.
Diagnóstico
Se realizaría combinando la toma de la PIO, visión de la cabe- za del nervio óptico, campos visuales (para el seguimiento y control son más fiables que la toma aislada de la PIO, junto con las fotografías de la cabeza del nervio óptico). Actualmente se han desarrollado métodos de interferometría para la medición y seguimiento del grosor de la capa de fibras nerviosas y del nervio óptico extremadamente precisos.
Tratamiento
Médico
Se pueden usar solos o asociados intentando conseguir el mejor control tensional, no asociando nunca dos fármacos de la misma familia:
- Betabloqueantes (timolol, carteolol, betaxolol) de primera elección (actualmente dudoso desde la aparición de los aná- logos de las prostaglandinas) disminuyen la producción del humor acuoso, su uso esta contraindicado en pacientes con enfermedades del seno cardíaco, asmáticos y EPOC.
- Análogos de las prostaglandinas (Latanoprost/ Travosprost) y prostamidas (Bimatoprost) favorecen la salida del humor acuoso a nivel trabecular, pero también a nivel alternativo vía uveoescleral, muy potentes, pocos efectos secundarios a nivel sistémico. A nivel local son muy frecuentes el ojo rojo, la hiperpigmentación del iris y el crecimiento de las pestañas.
- Agonistas adrenérgicos (alfa2 selectivos Brimonidina). También disminuyen la producción pero a la vez facilitan la salida del humor acuoso. Contraindicados en el glaucoma de ángulo estrecho al producir midriasis. Son los que más reacciones de intolerancia a nivel local producen.
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos (Dorzolamida/Brinzolamida) y sistémicos (Acetazolamida); actúan disminuyendo la producción. Las formas tópicas tie- nen pocos efectos secundarios pero su potencia es menor, los sistémicos son más potentes, pero tienen numerosos efectos secundarios (hipopotasemia).
- Parasimpaticomiméticos (pilocarpina) produce miosis y actúa facilitando la salida del humor acuoso. Prácticamente en desuso por sus efectos secundarios, sólo están claramente indicados en el glaucoma agudo ángulo cerrado, ya que estiran el iris abriendo el ángulo iridocorneal.
Quirúrgico
Se reserva para aquellos casos en los que no conseguimos un buen control con el tratamiento médico. Se realizan procedimientos filtrantes comunicando cámara anterior con el espacio subconjuntival, mediante una trabeculectomía quirúrgica, o implantes de válvulas de drenaje. La trabeculoplastia láser constituye una alternativa al tratamiento médico o quirúrgico, o como paso intermedio. Se realizan impactos en el trabeculum con un láser Argón, generalmente se pierde su efecto a los 2-5 años.