Enfermedad autoimmune con intolerancia permanente al gluten.
Existe intolerancia a una proteína del gluten, la gliadina, que se encuentra en alimentos como el trigo, la cebada, el centeno, la avena. Si estos pacientes consumen gluten, cuando la gliadina llega al intestino, el sistema inmune reacciona dañando la pared intestinal, lo que produce malabsorción. Además, la autoinmunidad intestinal aumenta el riesgo de Linfoma de células T.
Epidemiología
Es más frecuente en mujeres.
Patogenia
Predisposición genética
Se asocia al HLA B8, DR7, DR3 y DQW2 (90%), con tendencia a la agrupación familiar.
Toxicidad directa del gluten
Reside en la gliadina, en determinadas secuencias de aminoácidos que sensibilizan los linfocitos de la lámina propia del intestino, produciendo distintos anticuerpos: IgA e IgG antigliadina y antiendomisio e IgG antirreticulina. Los subtipos IgA son indicadores de la sensibilización al gluten.
Factores ambientales
Los síntomas pueden desencadenarse por una gastroenteritis por adenovirus, antibioterapia, embarazo, etc. Se ha visto una discordancia de hasta el 30% en gemelos.
Clínica
La malabsorción intestinal produce diarrea crónica con heces malolientes, distensión y dolor abdominal; déficit de vitaminas (liposolubles [A, D, E, K] y vitamina B [neuropatía periférica]), de hierro (anemia ferropénica), calcio (osteopenia). Los déficits nutricionales pueden dar lugar a retraso ponderoestatural o retraso puberal, anorexia y amenorrea. También se asocia a síntomas cutáneos (dermatitis herpetiforme y aftas recidivantes). Además, el sistema nervioso se ve afectado por la reacción autoinmune al gluten, lo que puede provocar ataxia.
El modo de presentación es muy variable. La edad más frecuente de inicio de los síntomas es entre los 6 meses y los 2 años, tras el inicio de la ingesta del gluten. En la mayoría de los casos comienza con diarrea insidiosa, con heces voluminosas y brillantes, fallo de medro, irritabilidad, vómitos, anorexia (síntoma más frecuente), dolor y distensión abdominal. Otros síntomas más raros son prolapso rectal, atrofia muscular, edemas y acropaquias. Un tercio sufren insuficiencia pan- creática.
Asociaciones
En los niños se asocia a otras enfermedades autoinmunitarias (déficit selectivo de IgA, diabetes mellitus tipo 1 y artritis idiopática juvenil) y a alteraciones cromosómicas (síndrome de Down, Turner, Williams). También se asocia a artritis reumatoide crónica, hepatitis tóxica, neuropatías, uveítis, tiroiditis autoinmune y dermatitis herpetiforme.
Anatomía patológica
Lesión difusa de la mucosa con vellosidades cortas y aplanadas, criptas profundas y epitelio de superficie irregular, vacuolado, con linfocitos en la capa epitelial. Estos mismos hallazgos también aparecen en el esprúe tropical, en el Kwashiorkor, en la IPLV, en la gastroenteritis eosinófila, en inmunodeficiencias y en las enteritis por Rotavirus y Giardia Lamblia.
Diagnóstico
Ante un paciente pediátrico con diarrea crónica y retraso ponderal, lo primero a descartar es una enfermedad celiaca. Para su diagnóstico se estudian:
Laboratorio
- Anemia
- Hipoproteinemia
- Hipogamma-globulinemia
- Déficit de hierro, de folato, de β-carotenos, de calcio y de vitaminas D y K
- Aumento leve de transaminasas
Test de D-xilosa
Poco fiable; indica disminución de la absorción.
Test serológicos
- Anticuerpo IgA-antitransglutaminasa, de elección. Se solicitará recuento de IgA sérica total para descartar un posible déficit de IgA asociado (en cuyo caso se solicita el tipo IgG).
- Anticuerpo Antiendomisio, de confirmación, ya que son los más sensibles y específicos.
- Anticuerpos IgG antipéptido deaminado de la gliadina, para el diagnóstico en niños menores de 2 años (pues el resto de anticuerpos pueden ser negativos).
Estudio genético
Se realiza un estudio genético de HLA-DQ2 y DQ8. Si el estudio genéticos es negativo, en la mayoría de los casos, se puede descartar la enfermedad.
Biopsia intestinal
Diagnóstico de confirmación que debe realizarse cuando existen Ac antiendomisio positivos o ante alta sospecha. Muestra linfocitosis intraepitelial (en duodeno distal y yeyuno proximal), hiperplasia de criptas y, por último, atrofia vellositaria.
En niños en los que la primera biopsia se hace cuando son menores de 2 años, o habiendo eliminado previamente el gluten de la dieta, se tendrá que recurrir a la prueba de provocación clínica y analítica con gluten y con confirmación de segunda biopsia alterada y nueva respuesta clínica y analítica a la supresión del gluten. También hay escuelas que, una vez sospechado el diagnostico con la primera biopsia, hacen una nueva para comprobar la mejoría intestinal al retirar el gluten de la dieta.
Los siguientes requisitos son necesarios y suficientes para el diagnóstico, sin necesidad de biopsia:
- Clínica compatible.
- Título de anticuerpos elevado (lgA-antitransglutaminasa > 10 veces el límite superior de la normalidad y anticuerpos antiendomisio positivos).
- Genética sugestiva (HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8).
Tratamiento
Dieta sin gluten de por vida. Contienen gluten el trigo, la cebada, centeno y triticale (híbrido sintético de trigo y centeno); la avena es controvertida. El arroz, la soja y el maíz no son tóxicos.
En la mayoría de los casos la mejoría se produce a la semana de iniciar el tratamiento. El incumplimiento de la dieta puede dar lugar a un linfoma intestinal tardío.