Etiología
- Fiebre Reumática. Causa más frecuente.
- Prolapso de válvula mitral. Causa más frecuente de IM aislada.
- Endocarditis
- Isquemia miocárdica. Por disfunción de los músculos papilares
- Miocardiopatía. Por dilatación del anillo mitral
- Enfermedades reumatológicas
Fisiopatología
- Regurgitación en la sístole. Al contraerse el ventrículo en sístole, parte de la sangre que debería salir hacia la circulación sistémica pasa a la aurícula izquierda.
- Disminución de volumen sistólico efectivo. El volumen sistólico efectivo es el que sale hacia la aorta. El volumen sistólico total (efectivo + regurgitante) es normal o aumentado.
- Disminución del gasto cardiaco. Con el tiempo, el gasto cardiaco disminuye, produciéndose clínica de insuficiencia cardiaca anterógrada (síntomas de bajo gasto como astenia, debilidad, fatiga, etc.).
- Dilatación de aurícula izquierda. La sangre que regurgita a la aurícula izquierda produce una sobrecarga de presión y de volumen en la misma, que será mayor o menor según la distensibilidad y grado de dilatación de la aurícula, la rapidez de instauración y la cantidad de sangre refluida.
- Dilatación de ventrículo izquierdo. La sangre regurgitada se une a la que llega del pulmón e intentará pasar al ventrículo izquierdo de nuevo en diástole, produciendo también sobre el ventrículo una sobrecarga, sobre todo de volumen, que provocará la dilatación de éste.
En el caso de la insuficiencia mitral aguda, este mecanismo de dilatación compensadora no da tiempo a que se produzca y, por tanto, lo que predomina es la sobrecarga de presión y la insuficiencia cardiaca retrógrada con edema agudo de pulmón (la insuficiencia mitral aguda es muy mal tolerada clínica y hemodinámicamente).
Clínica
Suele ser asintomática inicialmente, incluso durante mucho tiempo.
- Disnea de esfuerzo
- Fatigabilidad.
- Edema agudo síntomas iniciales suelen ser disnea de esfuerzo y fatigabilidad. Con el fallo del ventrículo izquierdo aparecen, progresivamente, signos de insuficiencia cardiaca congestiva.
Complicaciones
- Endocarditis infecciosa. Aumenta considerablemente el riesgo.
- Edema agudo de pulmón. Menos frecuente que en la estenosis mitral.
- Fibrilación auricular. Con riesgo de formación de émbolos, aunque es menos frecuente que en la estenosis mitral.
Exploración física
El pulso carotídeo mostrará un ascenso rápido del pulso y volumen normal, excepto en caso de que exista insuficiencia ventricular.
- Soplo sistólico
- Disminución del 1º Ruido
- Desdoblamiento del 2º Ruido. Por cierre adelantado de la válvula aórtica
- 3º Ruido Cardiaco. Puede aparecer en casos de insuficiencia mitral severa con disfución ventricular
- Frémito. Se puede palpar en ocasiones
- Soplo diastólico. De hiperaflujo, si existe mucho flujo mitral
Características del soplo
- Pansistólico
- Alta frecuencia
- 4º espacio intercostal
- Irradia a axila
Pruebas complementarias
ECG
- Crecimiento de aurícula izquierda
- Fibrilación auricular
- Crecimiento del ventrículo izquierdo. En 1/3 de los casos.
- Crecimiento del ventrículo derecho. En ocasiones, secundario a hipertensión pulmonar.
Radiología
- Cardiomegalia. Por crecimiento de cavidades izquierdas. No presente en la IM aguda.
- Signos de insuficiencia cardiaca
Ecocardiografía
Nos permite:
- Detectar la existencia de regurgitación mitral (el Doppler es muy sensible).
- Evaluación de la severidad de la regurgitación.
- Valorar la anatomía de la válvula y el aparato subvalvular para intentar filiar la causa de la insuficiencia (en ocasiones, es necesario recurrir a la ecocardiografía transesofágica).
- Valorar la función sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección, diámetros ventriculares).
- Presencia de trombos u otras alteraciones.
Tratamiento
Tratamiento Médico
- Control periódico de la función y diámetros ventriculares mediante ecocardiografía.
- Tratamiento de la FA si aparece (control frecuencia cardiaca, anticoagulación, cardioversión).
El tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca se realizará a la espera de la cirugía, o cuando se desestime por elevado riesgo quirúrgico.
- IECA. Al ser vasodilatadores, reducen la poscarga y facilitan la salida de sangre por la aorta con lo cual regurgita menos. Como alternativa se pueden usar diuréticos, digitálicos o nitratos.
- Anticoagulación. Si hay FA o prótesis metálica, y los 3 meses siguientes a la cirugía de reparación valvular
Tratamiento Quirúrgico
Indicado en la insuficiencia mitral severa en los siguientes casos:
- Síntomas de IC.
- Disfunción o dilatación del ventrículo izquierdo (FEVI <60% o diámetro telesistólico de VI >45 mm).
- Hipertensión pulmonar severa (PAP >50 mmHg).
- Fibrilación auricular. La técnica quirúrgica de elección es la reparación de la válvula (anillos protésicos, neocuerdas…) para evitar los efectos adversos de las prótesis, la necesidad de anticoagulación, y la pérdida de los músculos papilares que son resecados para el implante de prótesis. De hecho, en caso de disfunción ventricular severa (FEVI <30%), se realizará cirugía sólo en caso de ser posible la reparación, ya que el implante de una prótesis no mejora el pronóstico en estos pacientes.
Tratamiento de la insuficiencia mitral aguda
La insuficiencia mitral aguda se produce generalmente por rotura de cuerdas tendinosas, de músculos papilares en el contexto del infarto, o por endocarditis. Suele ser una situación grave y mal tolerada que cursa con edema agudo de pulmón. El diagnóstico puede retrasarse ya que el soplo puede estar ausente, especialmente en los casos más graves con shock cardiogénico. El tratamiento es médico para la insuficiencia cardiaca, y cirugía urgente en casos de insuficiencia mitral severa. En la mayoría de casos no es posible la reparación valvular y se acaba realizando sustitución valvular por prótesis.