Etiología
La insuficiencia aórtica puede estar causada por una alteración de las válvulas, de la aorta o de ambas.
Las causas más frecuentes de insuficiencia aórtica están rela- cionadas en la actualidad con enfermedades de la raíz aórtica y con la válvula bicúspide. En el caso de la insuficiencia aórtica aguda las causas habituales son la disección de aorta y la endocarditis.
- Dilatación del anillo aórtico
- Enfermedades del tejido conectivo. Por ejemplo en el Síndrome de Marfan
- Enfermedades reumatológicas
Fisiopatología
Clínica
Se produce una regurgitación hacia el ventrículo izquierdo en diástole de la sangre de la aorta que se une a la que proviene de la aurícula izquierda. Esta sobrecarga de volumen sobre el ventrículo izquierdo provoca hipertrofia excéntrica con dilatación, que inicialmente es compensadora y atenúa la elevación de la presión telediastólica. Progresivamente el ventrículo va claudicando y dilatándose hasta que empeora la función sistólica y aparece la insuficiencia cardiaca terminal. El volumen telediastólico se correlaciona con la mortalidad operatoria y la disfunción postoperatoria del ventrículo izquierdo.
La insuficiencia aórtica aguda severa es mal tolerada hemodinámicamente y condiciona un rápido deterioro clínico que puede abocar en edema agudo de pulmón. En cambio, en la insuficiencia aórtica crónica se desencadenan mecanismos de compensación que hacen que sea bien tolerada y de larga evolución.
La insuficiencia aórtica puede evolucionar de manera asinto- mática durante años. Es una valvulopatía más traicionera que la estenosis aórtica y suele dar síntomas cuando ya hay deterio- ro de la función sistólica. La disnea es el síntoma más frecuente de esta enfermedad. Al igual que en la estenosis aórtica puede haber angina en ausencia de lesiones coronarias. La angina puede ser de esfuerzo aunque es muy típico de esta enferme- dad la angina durante el reposo nocturno (durante el sueño hay una bradicardia fisiológica. Al disminuir la frecuencia cardiaca, aumenta la duración de la diástole, lo que aumenta el chorro de regurgitación y el estrés en el ventrículo izquierdo lo que puede provocar angina). Sin embargo, el síncope no es un dato habitual. Puede complicarse en la evolución con endocarditis y muerte súbita.
Exploración física
- Aumenta la presión diferencial. La presión arterial sistólica está elevada, mientras que la presión diastólica es muy baja.
- Pulso saltón hiperquinético. Por aumento de la presión diferencial
- Pulso bisferiens. Igual que en la miocardiopatía hipertrófica
- Signo de Hill. Presión sistólica poplítea obtenida con brazalete que excede a la presión humeral más de 20 mmHg.
La auscultación y la palpación cardiaca pueden mostrar los siguientes datos:
- Soplo diastólico precoz (cuanto más precoz más aguda) de alta frecuencia, decreciente hacia el final de la diás- tole. Se ausculta en área aórtica y en el borde paraesternal izquier- do en el tercer espacio intercostal (foco de Erb) y se irradia hacia abajo e izquierda. La duración del soplo se relaciona con la severidad. Se ausculta mejor en espiración forzada y con el paciente inclinado hacia delante (igual que el roce de la pericarditis).
- Disminución del 2R. En ocasiones 3R.
- Soplo sistólico aórtico por hiperaflujo.
- Soplo de Austin-Flint. Aparece en ocasiones. Soplo diastólico de estenosis mitral producido por el chorro de regurgitación aórtico que se dirige contra la válvula mitral dificultando su normal apertura.
- Impulso apical hiperdinámico, diseminado y desplazado hacia fuera y abajo.
Exploraciones complementarias
- ECG. Patrón de sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo. Los trastornos de la conducción intraventricular izquierda se presentan tardíamente en la evolución y se asocian general- mente con disfunción ventricular izquierda.
- Radiología. El tamaño del corazón depende de la gravedad y duración de la insuficiencia aórtica. En situaciones agudas el tamaño puede ser normal, en situaciones crónicas hay crecimiento ventricular izquierdo. Puede haber dilatación de la raíz aórtica.
- Ecocardiograma. Técnica de elección para el diagnóstico mediante Doppler-color. Nos ayuda también a valorar la indicación quirúrgica mediante el cálculo del diámetro telesistólico o la FE.
- Cateterismo cardiaco. Al igual que en otras valvulopatías, se realiza con vistas a planificar la cirugía, para valorar la necesidad de revascula- rización coronaria en el mismo acto quirúrgico. También es de utilidad para los casos en los que existen dudas sobre la severidad de la lesión valvular.
Tratamiento
Insuficiencia aórtica crónica
- Tratamiento médico (previo a la cirugía o cuando se desestima). Es el de la insuficiencia cardiaca (vasodilatadores y diuréticos). Los calcioantagonistas dihidropiridínicos (nifedipino) retrasan las necesidades de cirugía.
- Tratamiento quirúrgico. Indicado en la insuficiencia aórtica severa, en casos sintomáticos o con datos de disfunción o dilatación ventricular (FEVI <50%, diámetro telesistólico del VI >50 mm), y en cualquier grado de insuficiencia aórtica si se debe intervenir al paciente por un aneurisma de aorta ascendente.
Insuficiencia aórtica aguda
- Intervención quirúrgica inmediata
Técnicas quirúrgicas
- Prótesis valvular
- Reparación valvular
- Técnica de David. Reimplantación de la válvula nativa sobre un tubo de dacron sin necesidad de prótesis valvular. Cuando la insuficiencia aórtica se debe a dilatación del anillo aórtico