Hemorragia dentro del tejido cerebral o los ventrículos, normalmente causada por la ruptura de arterias profundas en el cerebro.
Epidemiología
La hemorragia intraparenquimatosa es el tipo más frecuente de hemorragia intracraneal no traumática.
Etiología
La causa más frecuente es la hipertensión arterial.
- En jóvenes, descartar malformación arterio-venosa o aneurisma.
- En ancianos, pensar en angiopatia amiloide (hematomas de repetición).
- En hemorragias lobares, pensar en rotura de pequeñas malformaciones, angiopatía amiloide y tumores.
Causas de Hemorragia Cerebral Intraparenquimatosa
- Hemorragia hipertensiva
- Aneurismas arteriales
- Malformaciones arteriovenosas
- Vasculopatías (amiloide, moyamoya, vasculitis)
- Coagulopatías
- Traumatismo craneoencefálico (TCE).
- Terapia anticoagulante y trombolíticos.
- Hemorragia intratumoral. Los tumores metastásicos que con mayor frecuencia sangran son: melanoma, coriocarcinoma, cáncer de pulmón, carci- noma de células renales y de tiroides. De los primarios: glio- blastoma multiforme en adultos y meduloblastoma en niños.
- Drogas simpaticomiméticas (cocaína, anfetaminas…).
- Secundaria a un infarto venoso. Transformación hemorrágica de un ictus isquémico.
Hemorragia intracerebral focal hipertensiva. Las localizaciones anató- micas más frecuentes son profundas: putamen, tálamo, protuberancia y cerebelo (Tabla 14) (MIR 1(}’11, IS).
Malformaciones vasculares. Deben sospecharse fundamenta lmente en pacientes jóvenes no hipertensos con hemorragias superficiales.
Angiopatía amiloide o congófila. Es la causa más frecuente de hemo- rragia espontánea no hipertensiva en pacientes ancianos, Vsuelen ser de localización lobar subcortical. Se presentan clínicamente como hematomas espontáneos recurrentes (MIR 13-14, ISI).
Clínica
Localización
- Putamen (35-50%)
- Tálamo (10-15%)
- Cerebelo (10-30%)
- Protuberancia (10-15%)
Signos y Síntomas
, y suelen acompañarse de cefalea, náuseas y vómitos. la sintomatología neurológica dependerá de la localización y del tamaño de la hemorragia.
- Focalidad neurológica. De aparición brusca.
- Cefalea, papiledema, náuseas y vómitos. Por hipertensión intracraneal, si la hemorragia es extensa.
- Pérdida de consciencia.
Si afecta putamen. Hemiparesia yhemihipostesia contralaterales, deterioro del nivel de consciencia, desviación oculocefálica hacia el lado de la hemorragia con preservación de reflejos del tronco
Si afecta protuberancia. Estado de coma, pronóstico infausto
Si afecta tálamo. Deteriorodel nivelde consciencia, síndrome talámicoyhemiplejía contralaterales
Cerebelo. Preservación inicial de nivel de consciencia, cefalea occipital, ataxia, vómitos, hidrocefalia obstructiva (por compresión del IVventriculo)
Evolución
A diferencia de los ictus isquémicos, de instauración súbita, los hemorrágicos suelen evolucionar en el transcurso de varios minutos. Los síntomas suelen aparecer durante el día y con frecuencia en situaciones de estrés o esfuerzo físico. La clínica suele empeorar durante los siguientes 30-90 minutos tras el inicio.
Pronóstico
Dado que la hemorragia en el espacio subaracnoideo o en el parénquima cerebral produce menos daño tisular que la isquemia, los pacientes que sobreviven a la fase aguda pueden mostrar una marcada recuperación funcional.
Mortalidad
La mortalidad (aprox 50% del total) es mayor que la del íctus isquémico.
Diagnóstico
La prueba diagnóstica de elección cuando se sospecha una hemorragia es el TAC craneal El diagnóstico de hemorragia cerebral es por neuroimagen, ya que los síntomas pueden ser indistinguibles de los de un ictus isquémico. Las hemorragias a diferencia de las lesiones isquémicas se ven en TC inmediatamente a producirse.
Tratamiento
El tratamiento médico se basa en el control de la presión arterial y en la utilización de manitol y otros agentes osmóticos para reducir la presión intracraneal.
La indicación quirúrgica en los hematomas intraparenquimatosos es un tema controvertido en la literatura. En general, se acepta que la cirugía no está indi- cada en el caso de hematomas profundos (ganglios de la base y tronco del encéfalo), y se recomienda en pacientes con hemorragia cerebelosa aguda de 3-4 cm o más de diámetro con deterioro delnivel de consciencia (si el paciente permanece alerta y el hematoma es de pequeño tamaño, puede no necesitar cirugía) y signos radiológicos de herniación transtentorial inversa (MtR 16-17, 158). No existe consenso en elresto de situaciones, aunque parece que la ciru- gía tendría un papel significativo en eltratamiento de pacientes jóvenes con hemorragias lobares sintomáticas de tamaño moderado, con marcado efecto de masa, que producen deterioro progresivo del nivelde consciencia.
En ocasiones, los hematomas profundos (putaminales ytalámicos) y los cere- belosos pueden abrirse al sistema ventricular, produciendo una hemorragia intraventricular y una hidrocefalia aguda que requerirá la colocación de un drenaje ventricular externo.
El tratamiento quirúrgico, esta indicado en hemorragias de tosa posterior (cerebelo) con deterioro del nivel de conciencia y en hematomas lobares grandes y accesibles que produzcan hiper- tensión intracraneal severa (HTic)
0 Tratamiento médico de lo HIPERTENSIÓN lNTRACRANEAL: Manitol, PC02 entre 28-35 mmHg, cabezara elevada, control de la TA: cifras altas de TA pueden aumentar el hematoma. Son seguras citros de TAS de 140 mmHg, tampoco sería con- veniente un reducción mayor, para no comprometer la pertu- sión cerebral en pacientes que pueden tener una presión intra- craneal elevador No son útiles los corticoides.
. En casos de hemorragias por anticoagulantes, se puede revertir
la anticoagulación con compleios de protrombina + plasma
fresco + vit K.
En caso de hemorragias en pacientes con trombopenia (pla-
quetas < de 50000) está indicada la transfusión de plaquetas.
Malformación arteriovenosa
Se manifiestan con cefalea (sin hemorragia), crisis epilépticas y hemorragias, generalmente intraparenquimatosas. La hemo- rragia produce una cefalea menos explosiva que en la rotura de un aneurisma sacular y el peligro de una nueva rotura es cercano al 20%.
Diagnóstico
RM (mejor que TC) y angiografía (de elección).
Tratamiento
En las MAV sintomáticas accesibles está indicada la cirugía (escisión) precedida de embolización.
Alternativas: embolización endovascular, radioterapia estereo- táxica.
Otras anomalías vasculares
Los angiomas venosos se asocian frecuentemente a caver- nomas pero, a diferencia de éstos, suelen ser asintomáticos y conllevan un riesgo muy bajo de sangrado (MIR 08, 64).
Los angiomas cavernosos situados cerca de la superficie se operan, lo cual elimina el riesgo de sangrado (0,7-1,5% anual), con la precaución de no tocar en la cirugía las posibles anoma- lías venosas asociadas. La radioterapia no es eficaz.
Las telangiectasias capilares pueden sangrar, pero rara vez producen efecto de masa ocupante o síntomas de importancia.
Las fístulas arteriovenosas durales son lesiones adquiri- das (generalmente idiopáticas, aunque también pueden ser secundarias a TCE) que cursan con cefalea y acúfeno pulsátil.
En casos de presión venosa muy elevada pueden dar lugar a isquemia cortical o hemorragias. El tratamiento quirúrgico o endovascular suele ser curativo.
Angiopatía amiloide
Causa más frecuente de hemorragia intracerebral espontánea y no hipertensiva en el anciano y suele ser de localización lobar subcortical (MIR 04, 53).
Clínica
Hematomas espontáneos recurrentes ± enfermedad de Alzhei- mer.
Diagnóstico de certeza
Necropsia (material rojo congo positivo en arterias cerebrales).
Otras causas de hemorragia intracraneal
- Traumatismo craneoencefálico (TCE).
- Terapia anticoagulante y trombolíticos.
- Trastornos hematológicos.
- Tumores. Los tumores metastásicos que con mayor frecuencia sangran son: melanoma, coriocarcinoma, cáncer de pulmón, carci- noma de células renales y de tiroides. De los primarios: glio- blastoma multiforme en adultos y meduloblastoma en niños.
- Drogas simpaticomiméticas (cocaína, anfetaminas…). – Transformación hemorrágica de un infarto.