Se trata de la arritmia más frecuente, pudiendo alcanzar una prevalencia cercana al 10% en personas de edad avanzada. Se recomienda screening de FA a todos los pacientes mayores de 65 años mediante la palpación del pulso arterial; si el pulso es irregular, se realizará ECG para confirmar el diagnóstico. Puede aparecer durante el estrés emocional, poscirugía, en la intoxicación etílica aguda, hipoxia o hipercapnia. También afecta a personas con cardiopatía, sobre todo valvulopatía mitral, y a sujetos con tirotoxicosis. Otro posible desencadenante a tener en cuenta es el embolismo pulmonar.
Clínica
La FA se caracteriza hemodinámicamente por ausencia de contracción auricular efectiva (ausencia de onda a en el pulso venoso yugular), lo que ocasiona una pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular. Esto puede disminuir el gasto cardiaco ocasionando hipotensión, síncope e insuficiencia cardiaca, sobre todo en pacientes con alteración diastólica (miocardiopatía hipertrófica, estenosis mitral), en los que el periodo de llenado ventricular es crucial.
Debido al estasis sanguíneo en la aurícula ocasionado por la falta de contracción de la misma, pueden producirse embo- lismos sistémicos. La FA crónica, con respuesta ventricular excesiva mantenida, puede ocasionar una miocardiopatía con disfunción del ventrículo izquierdo (miocardiopatía inducida por taquicardia).
Diagnóstico.
Electrocardiográficamente se caracteriza por una actividad auricular muy rápida y desorganizada, con ausencia de ondas P que se sustituyen por ondulaciones de la línea de base (ondas f), a una frecuencia entre 350 y 600 lpm. La respuesta ventricular es completamente irregular, lo que constituye una característica primordial de esta arritmia. Si en presencia de una FA nos encontramos un ritmo ventricular regular y lento, debe sospecharse que existe un bloqueo AV completo con un ritmo de escape. Si por el contrario, se observa un ritmo ventricular regular y rápido, debe sospe- charse una taquicardia de la unión o ventricular.
Tratamiento
Tiene cuatro objetivos:
Control del ritmo
Se busca revertir a ritmo sinusal mediante cardioversión eléctrica o farmacológica. La cardioversión puede ser eléctrica o farmacológica. Los fármacos más empleados para revertir la FA son los de las clases IC (propafenona, flecainida) y III (amiodarona), siendo las características clínicas del paciente las que más orientan a elegir uno u otro fármaco. Recientemente se ha aprobado también para cardioversión farmacológica el vernakalant. Diámetros aumentados en la aurícula izquierda (>45 cm) implican mayor enfermedad estructural de la misma, y por tanto mayor dificultad de cardioversión exitosa y mantenida en el tiempo.
Control de la frecuencia
Se busca controlar la frecuencia ventricular. Para ello, pueden emplearse digoxina, betabloqueantes o calcioantagonistas, excepto en pacientes con FA y WPW, en los que estos fármacos están absolutamente contraindicados, debiendo emplearse la procainamida como alternativa. El control de la frecuencia ventricular mediante fármacos que reduzcan la conducción a través del NAV resulta crucial antes de realizar la cardioversión farmacológica con ciertos antiarrítmicos, puesto que éstos pueden tener efectos vagolíticos y aumentar así la conducción a los ventrículos, produciendo una respuesta ventricular rápida y mal tolerada.
Prevención de recurrencias
Si se restablece el ritmo sinusal mediante cardioversión, se pueden utilizar antiarrímicos de clase IC o amiodarona para prevenir recidivas, siendo esta última el fármaco más eficaz para prevenir recurrencias, aunque su uso a largo plazo se asocia a frecuentes efectos adversos. A mayor diámetro de la aurícula izquierda (>45 mm), es más difícil mantener el ritmo sinusal. Otro procedimiento alternativo consiste en la ablación circunferencial de las venas pulmonares con radiofrecuencia, especialmente útil en los pacientes en los que la FA se origina por descargas desde focos automáticos que se localizan alrededor de las venas pulmonares. Esta técnica tiene una elevada eficacia y previene recurrencias en un 80% de los casos. Otro método más cruento y poco empleado es la técnica MAZE, que consiste en realizar varias lesiones en la AI y AD mediante abordaje quirúrgico con el objetivo de impedir la propagación de las ondas fibrilantes.
Anticoagulación
Se busca la prevención del embolismo sistémico. Para reducir el riesgo embólico inherente a la FA se procede a anticoagulación oral. Existen dos conceptos distintos sobre anticoagulación:
Anticoagulación oral transitoria
En todos los pacientes con un episodio de FA que dure >48 horas (o de duración desconocida), presenten o no factores de riesgo embólico. Dichos pacientes deben estar anticoagulados, si se va a realizar cardioversión, un mínimo de 3 semanas pre- cardioversión y 4 semanas poscardioversión (una vez alcanzado el ritmo sinusal). Las 3 semanas de anticoagulación precardioversión pueden evitarse realizando un ecocardiograma transesofágico que demuestre la ausencia de trombos intracavitarios.
Anticoagulación oral permanente
En pacientes que presentan alto riesgo embólico, sea cual sea el tipo de FA (paroxística, persistente, permanente). La anticoagulación oral en se puede realizar con los tradicionales fármacos inhibidores de la vitamina K (acenocumarol, warfarina), o con los nuevos anticoagulantes orales (dabigatran, ribaroxaban y apixaban). La elección del anticoagulante se puede resumir de la siguiente manera:
- FA valvular (valvulopatía mitral, o prótesis valvular en cualquier posición). Inhibidores de la vitamina K.
- FA no valvular.
- Dabigatran, apixaban o ribaroxaban como primera elección si no existe contraindicación, o como alterna- tiva para pacientes en tratamiento con inhibidores de la vitamina K con mal ajuste del INR.
- Inhibidores de la vitamina K en pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) u otras contraindicaciones para los nuevos anticoagulantes orales. En pacientes con FA e indicación de anticoagulación oral permanente, pero con contraindicación absoluta para la misma, se puede considerar como alternativa un nuevo procedimiento todavía en estudio: el implante de dispositivos de cierre percutáneo de la orejuela izquierda.