Enfermedad crónica sistémica, predominantemente articular, cuyo signo característico es la sinovitis persistente, generalmente en articulaciones periféricas y de forma simétrica, capaz de producir la destrucción del cartílago articular y deformidades óseas, aunque su evolución puede ser muy variable.
Epidemiología
La artritis reumatoide afecta alrededor del 1% de la población. Puede presentarse a cualquier edad, aunque su máxima incidencia se sitúa entre los 40 y 60 años. Predomina en la mujer en una proporción de 3:1 en relación con el varón.
Etiología
Se considera que la enfermedad reumatoide es el resultado de la acción de un antígeno en un individuo que tiene una base genética predisponente. La naturaleza del factor desencade- nante es desconocida; podría tratarse de un antígeno exógeno o de un autoantígeno.
- Base genética. Existe una predisposición genética a padecer la enfermedad. Así lo indica la tendencia a la agregación familiar y la asocia- ción significativa con el HLA-DR4 (70%). Los subtipos DRB1*0401 (DW4) y DRB1*0404 (DW14) parecen asociarse a una enfermedad más agresiva, mientras que con el DRB1*0101 (DR1) se relaciona una progresión más lenta. Otros genes del sistema HLA aparecen, sin embargo, con menor frecuencia como el DR5, DR2, DR3 (que se asocia a una mayor toxicidad renal por sales de oro y D-penicilamina; y a toxicidad cutánea y hematológica por sales de oro) y DR7.
- Respuesta inmunológica. El antígeno provoca una respuesta inmune en el huésped, de la cual se deriva una reacción inflamatoria. La sinovitis reuma- toidea se caracteriza por una actividad inmunológica persis- tente. La célula infiltrante predominante es el linfocito T (con mar- cadores de actividad en la superficie CD4 y CD8); también infiltran linfocitos B que se diferencian en células plasmáticas productoras de anticuerpos (policlonales y FR) y macrófagos activados. Las manifestaciones sis- témicas de la AR se explican por la liberación de moléculas efectoras inflamatorias del tejido sinovial (interleucina 1, IL-6, TNF-alfa, interferón gamma, factor inhibidor de la migración de los macrófagos, factor quimiotáctico de los monocitos y factor inhibidor de la migración de los leucocitos) (MIR).
- Reacción inflamatoria. Los polimorfonucleares atraviesan el endotelio y migran hacia el tejido sinovial, donde fagocitan los complejos inmunes y liberan enzimas lisosómicas que perpetúan la respuesta in- flamatoria (MIR). En la inflamación desencadenada por la respuesta inmune en el medio sinovial se activan numerosos procesos que perpetúan la inflamación: sistemas del complemento, de cininas, de coagulación y de fibrinólisis. La mayor parte de la destrucción del cartílago se produce en yuxtapo- sición a la sinovial inflamada o pannus (tejido de granulación vascular que produce gran cantidad de enzimas de degrada- ción).
Anatomía de la articulación sinovial
En las articulaciones sinoviales los huesos articulan a través del cartílago articular que recubre sus superficies articulares. Para evitar una fricción excesiva, el líquido sinovial ejerce una labor lubrificante. Dicho líquido está contenido por una cápsula ar- ticular que recubre la articulación, y que está tapizada inter- namente por la membrana sinovial (salvo el cartílago articular, que no está recubierto por membrana sinovial), encargada de secretar el líquido sinovial. Los sinoviocitos tipo A son células fagocíticas, mientras que los sinoviocitos tipo B son los que secretan el líquido sinovial.
El cartílago articular está formado por agua (80%) y un ar- mazón estructural formado por una red de fibras colágenas (principalmente tipo II) en el cual se albergan proteoglicanos (macromoléculas sintetizadas por los condrocitos, constituidas por un eje central proteico al que están conectadas cadenas laterales de glucosaminoglicanos).
Los condrocitos están adaptados al bajo consumo de oxígeno, dadas las condiciones del cartílago, donde la presión de oxígeno es baja (hasta del 1%). Debido a ello, la energía necesaria para su actividad de síntesis proviene de la metabolización de glu- cosa por glicólisis anaerobia.
Anatomía patológica
La lesión microvascular y el aumento de las células del reves- timiento sinovial parecen ser las lesiones más precoces. La si- novial reumatoide va engrosándose y forma vellosidades que hacen relieve en la cavidad articular (hipertrofia vellosa de la sinovial). El tejido sinovial se adhiere a los bordes del cartílago hialino y se transforma en un tejido de granulación o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartílago. Los cambios anatómicos de destrucción más precoces empie- zan, por tanto, en las intersecciones capsulares.
Las superficies opuestas quedan conectadas por masas de fi- brina que pueden organizarse y provocar anquilosis fibrosa u ósea. Si hay grandes destrucciones epifisarias, los segmentos óseos pierden su alineación normal y se producen desviaciones y luxaciones; estas formas destructivas y deformantes pueden afectar a cualquier articulación, pero son más frecuentes en las pequeñas articulaciones de manos y pies.
Otras veces el cartílago se destruye, el hueso subcondral se esclerosa y se desarrollan osteofitos en sus bordes (artrosis secundaria). La sinovial de las vainas tendinosas se comporta de manera similar a la de las articulaciones (tenosinovitis). Los tendones se deterioran por la propagación de la sinovitis, y esta alteración puede causar necrosis y rotura.
La alteración histológica del nódulo reumatoide se compone de tres zonas: una central, necrótica, con material fibrinoide; una intermedia constituida por histiocitos dis- puestos en empalizada; a su alrededor, una zona de límites imprecisos, con gran infiltración de células redondas, tejido fi- broso y vasos sanguíneos.
Cuadro clínico
La clínica típica es de poliartritis inflamatoria simétrica y bilateral con afectación de pequeñas y grandes articulaciones.
Formas de comienzo
Son habituales manifestaciones inespecíficas como astenia, anorexia, pérdida de peso y febrícula. Los síntomas específicos aparecen generalmente de forma gradual en varias articulacio- nes (sobre todo muñecas, manos, rodillas y pies) de forma simé- trica. Alrededor del 25% tienen un comienzo diferente (poliarticular aguda, monoarticular o tenosinovitis).
Artropatía
Se trata de una poliartritis crónica, simétrica, aditiva, erosiva, deformante y anquilosante. Las muñecas se afectan en casi todos los casos, también es casi constante la afectación de la articulación MCF (la más frecuentemente afectada), IFP (segun- das en frecuencia), MTF y rodillas, mientras que es rara la afec- tación de IFD y del esqueleto axial (excepto la región cervical). En la AR se suele afectar la misma articulación de varios dedos, mientras que en las artropatías seronegativas se afectan varias articulaciones del mismo dedo respetando a los demás (patrón radial). También puede afectarse la articulación cricoaritenoidea, la temporomandibular, esternoclavicular y hombros.
Periodo de comienzo
En la forma de comienzo más frecuente, la artritis afecta varias articulaciones de manera simultánea o aditiva, preferentemente las de las muñecas, las manos, los pies y las rodillas, con tenden- cia a la simetría y evolución lentamente progresiva.
En otros casos, la enfermedad empieza siendo biarticular y si- métrica o monoarticular, durante semanas, meses o más de un año antes de que se generalice. Otras posibles formas de comienzo son la tenosinovitis, en especial de los flexores de los dedos –que puede causar un síndrome del túnel carpiano–, la localización de la artritis en articulaciones de una sola extre- midad o en las grandes articulaciones proximales.
Periodo de estado
Clínicamente, la sinovitis se manifiesta por dolor, calor, tume- facción y disminución de la movilidad articular. La rigidez arti- cular después de la inactividad es otro síntoma muy frecuente. Es característica la rigidez matutina, sensación de entumeci- miento de las manos que se nota al despertarse por la mañana y que puede durar más de una hora.
Al cabo de algunos meses de evolución se aprecia atrofia en los músculos próximos a las articulaciones afectas, como los músculos interóseos en la artritis de la mano.
Periodo de secuelas
Las deformidades articulares son consecuencia de la destrucción del cartílago y del hueso, de la hiperlaxitud o de la retracción de las formaciones capsuloligamentosas, de alteraciones tendi- nosas y de la contractura o atrofia muscular. Las deformidades más características en la mano son:
- Desviación cubital de los dedos, a menudo con subluxación palmar de las falanges proximales.
- Hiperextensión de las interfalángicas proximales, con flexión compensadora de las interfalángicas distales (defor- mación en cuello de cisne).
- Flexión de la interfalángica proximal y extensión de la dis- tal (deformidad en boutonnière o en ojal).
- En el primer dedo, hiperextensión de la interfalángica y flexión de la metacarpofalángica.
Las muñecas tienden a colocarse en flexión, los codos en semi- flexión y los hombros en aducción. En el pie la deformación más característica consiste en el hundimiento del antepié y ensan- chamiento del metatarso, además de hallux valgus, subluxación plantar de la cabeza de los metatarsianos, dedos en martillo y con desviación lateral (MIR), de manera que a veces el primer dedo se sitúa por encima o por debajo del segundo. En la ro- dilla, la deformación más frecuente es la actitud en flexión. El quiste de Baker es una prominencia que aparece en la cara posterior de la rodilla (precisa que la cavidad articular de la ro- dilla comunique con una bolsa serosa del hueco poplíteo). No es específico de la enfermedad y puede darse en otros procesos que aumenten el líquido sinovial (artrosis, p. ej.). En ocasiones, se rompe y provoca un dolor brusco y tumefacción en la pan- torrilla que hacen pensar en una tromboflebitis.
La columna cervical es el único segmento vertebral que se afecta en la artritis reumatoide. La evidencia radiográfica de subluxación atloaxoidea anterior, provocada por la rotura o laxitud del ligamento transverso del atlas, es frecuente en casos de larga duración; también pueden producirse subluxaciones en los planos vertical, lateral y rotacional. También son frecuentes las subluxaciones a otros niveles, la artritis interapofisaria y la espondilitis. Es excepcional la alteración de sacroilíacas (MIR).